Behandling af laterale ankel ligamentskade, -en vurdering af en meta-analyse og de konklusioner, der kan komme ud af den, samt en overvejelse af fremtidig metode.(bragt i lidt ændret i ufl. 29.10.01)

V./ Jens V. Bruun

INDLEDNING.
Dansk Fod Ankel Selskab havde besluttet at holde et sommermøde, hvor der dels skulle være fagligt indslag og dels et socialt islæt. Det blev afholdt på Søhøjlandet i Gjern, og ægtefæller og børn/børnebørn var med. Denne blanding var god, og det kan anbefales andre selskaber at afholde lignende møder. Man får lejlighed til at debattere på en anden måde end den traditionelle, og det kan åbne for mere fantasi.

FAGLIGE INDHOLD.
Der var flere af os, der havde indlæg, men de var af snæver fod-ortopædisk relevans og næppe af væsentlig interesse for ugeskriftets læserkreds.
Men et emne var generelt interessant, og det var en analyse fra Cochranes danske leder Peter Gøtzche over en artikel med titlen "Treatment of Ruptures of the Lateral Ankel Ligaments: A Meta-Analysis".
Nogle af forfatterne har skrevet flere artikler om ankel ligament behandling.
Gøtzche gennemgik artiklerne og påpegede en del metodologiske fejl i nogle af de enkelte artikler. Gøtzche lagde ikke skjul på, at det var en fremmed verden med ankelligamenter, og at han videnskabeligt kun kunne svare for artiklernes metodologi. Han konkluderede forsigtigt, at der måske ikke var hold i metaanalysens konklusion, om at alle ankelligamenter bør opereres.
Ved den efterfølgende debat var et flertal for at fortsætte med funktionel bracing, som det bedste.
Det siger jeg nu nej til!

EGNE OVERVEJELSER:
Jeg vil imidlertid betragte sagen på en lidt anden måde.
Artiklerne nævner laterale ankelligamenter, men ankelligament skader er meget forskellige, og behandlingen af ankelligament skade bør indrettes på hvilket ligament, der er gået istykker. Tidligere overlæge Lauge-Hansen, Randers lavede en inddeling af ankelskader, både med ligament- og knogleskader.
Inddelingen har stået for skud mange gange, og er idag vel glemt af de fleste. Det er synd, for den gav svar på mange af de problemer, ankel-ortopæder arbejder med idag. På Randers sygehus startede Søndergaard-Petersen i 1974 en undersøgelse over effekten af gips eller operation ved ankelskader. Undersøgelsen blev ikke rigtigt afsluttet, men jeg fik lov til at gøre materialet ( ca. 280 pt.) op.
2 væsentlige forhold fremgik klart. Det ene forhold var, at det bedste var
en god kirurg
dernæst en god gips derefter en dårlig gips
og ringest en dårlig kirurg.
Det andet forhold var, at blev skaden klassificeret som en sværere læsion, var konservativ behandling operativ behandling underlegen i henseende til succes. Hvis det "holder vand", så er værdien af mange undersøgelser og opgørelser over kirurgiske metoder stort set intet værd!
Ankelortopæder må igang med at vurdere hvilke ligamenter, der er gået istykker på den enkelte patient. Det er ikke ligegyldigt, om det er lig. talo-fibulare eller lig. calcaneo-fibulare. Det første har en god prognose også ubehandlet, medens det andet giver ankelinstabilitet, der vil kræve operation (en Ewans lign.). Øvrige ligamentlæsioners konsekvens vil være kendt af ankelortopæder.
De unge læger er ikke for meget på sygehuseafdelingerne, og de kan derfor ikke få den nødvendige kliniske erfaring over de enkelte ligamenters patologiske klinik og følgetilstand. Jeg mener, at det er nødvendigt, at senior-specialisterne sætter mere stringens ind på, hvad vi skal lære de kommende speciallæger, og så må vi sørge for, at de får det lært!
Jeg foreslår derfor, at det første må være etablering af et diagnosebaseret klassificerings system, (som f.ex. Lauge-Hansens). Derefter skal man så lave kontrollerede randomiserede undersøgelser, før vi kan konkludere om hvilke skader, der bør behandles konservativt, og hvilke der bør behandles operativt.