Sko og indlæg


Nogle karakteristiske foddeformiteter gennemgås i relation til disses mulige konservative behandlinger.De forskellige indikationer for korrigerende, støttende og aflastende indlæg omtales.
Ortopædiske tilretninger på FF-sko og håndsyede sko og disses anvendelsesmuligheder vises.
Den praktiserende læge konfronteres dagligt med patienter, som klager over smerter eller gener fra føddeme.
Flere af disse klager kan behandles ved ændringer i de forhold, hvorunder patienten belaster foden i gangen.
Dette
kan ske ved at lægge indlæg i skoene eller ved at ændre fodtøjet. Det principielle vil blive fremdraget i det følgende.

lndlæg

Indlæg kan inddeles i 3 principielle typer:

  1. Korrigerende indlæg. (DKI)
  2. Støttende indlæg.
  3. Aflastende indlæg.

Det korrigerende indlæg

Et korrigerende indlægs formål er at korrigere en fejlstilling, som er eller opstår i foden under gangafviklingen.

For at kunne foretage en korrektion, er det en betingelse, at foden er så tilpas plastisk, at bevægeudslagene mellem fodrodsknogleme har et rimeligt omfang. Dette kan undersøges ved at få patienten til at lave pronation/supination og inversion/eversionsbevægelser i foden.

Den rene supinationsbevægelse er den bevægelse, der foretages ved at dreje foden indad, mens man bruger musculus tibialis anterior og posterior samtidigt. Så vil sålen ligesom pege over imod den modsatte fod. Pronation er den modsatte bevægelse, hvor man væsentligst bruger peronæeme samt andre muskler til at styre bevægelsen. Ved supination/inversion bruges både tibialis posterior, tricepsmuskleme og flexormuskleme ned mod foden og tæeme. Ved pronation/eversion bruges både peronæeme og extensoreme, specielt de laterale på foden,

Når man i praksis skal se, om bevægeudslaget er rimeligt, kan man bede patienten lave de nævnte øvelser.

Derudover kan man bede patienten om at stå op på tæer. Hos en patient med en plastisk fod skal der så fremkomme en god svang, samtidig med at hælen skal gå i varusstilling.

Selve pronationen skal kunne udføres til 15 grader og supinationen til 25 grader, når anklen står 90 grader vinkelret. Hvis foden ikke kan lave de nævnte bevægeudslag, specielt bevægeudslagene ved tåstand, er foden så rigid, at et korrigerende indlæg ikke kan bruges.

DKI's udformning skal rette sig efter lidelsens problemstilling. De hyppigste er fødder med for megen valgus- eller varusstilling samt forfodsplatfod.

Valgusindlægget

Valgusfoden er præget af en valgusstilling af hælen i forhold til underbenet. Man ser ligesom foden synke indad imod midtlinien. Det korrigerende indlæg til valgusfoden har til hensigt at opretholde den normale svangbue. Den kan være sunket ned som følge af medfødt platfod eller som følge af sygdomme, der har ødelagt det muskel- og ledbåndsapparat, der normalt opretholder svangbuen. Det væsentlige ved valgusfoden er, at calcaneus står i valgus. Kan man rette calcaneus op, vil resten af foden ligeledes rette sig op.

Inden for valgusindlæg skelnes imellem et tilbagelagt svangløft og et almindeligt svangløft.

Et tilbagelagt svangløft virker ved at rette calcaneus op til vertikal stilling. Et sådant indlæg skal være af kraftigt materiale. Det er velegnet til bøm. Voksne finder det ofte for hårdt.

Almindeligt svangløft

Opretning af calcaneus vil også kunne ske, hvis der laves et løft lidt længere fremme i svangen under overgangen mellem talus og naviculare.

Det er vigtigt, at den ordinerende læge undersøger, hvor højt indlægget skal være på det højeste sted, og hvor dette skal være placeret i forhold til foden. Indlæggets højde kan fastlægges ved at lægge noget under svangen bagtil ved calcaneus, så svangbuen reetableres.

På ordinationssedlen skal skrives højden på svangløftet. Endvidere hvor langt ind svangløftet skal være så højt. Indlæggene i svangen skal ofte være 11/2-2 cm under os naviculare. Skriver man ikke den rigtige højde, risikerer man et insufficient indlæg. Dette vil man senere kunne se på fodtøjet, der fortsat vil trædes i stykker. Man må så bede indlægsproducenten om at øge svangløftet, så foden og svangen rettes op.

 

Varusindlæg

Varusfoden er præget af den skrå, udadrettede stilling af calcaneus i forhold til underbenet. Dette giver ofte anledning til gener og smerter og kan give anledning til, at patienten let falder udad og dermed får fornemmelse af at forstuve anklen.

Det korrigerende indlæg ved varusfoden er ofte et vanskeligt problem at løse. Man kan godt finde et mål for korrektion af bagfoden, men samtidig med at man retter bagfoden, vil man påvirke forfoden. Ofte er varusfoden betydeligt stivere i subtalo-leddene og i mellemfodsleddene. Forfoden vil pronere, når hælen rettes op fra varus. Dette vil bevirke en øget belastning af forfodens mediale del.

For en cavusfod, som jo ofte har et varusmoment, er dette et problem, som vil kræve korrektion ved forfoden, affiængigt af dennes udseende.

Det er vigtigt for lægen at erkende det og korrigere for det på ordinationssedlen. Bandagist og fodterapeut kan overse prc blemet, og så vil konsekvensen være et svært forfodssyndrom i løbet af kortere tid.

Forfodsindlæg

Forfodsplatfod er et meget hyppigt fænomen, vel et af de hyppigste fodproblemer, vi står overfor.

DKI ved forfodsplatfod består i en pelotte. Det kan være en simpel, pæreformet til løft af capituli af metatarsae II, 111 og IV. Det kan også være fremstillet til et løft bag capitulum af I. og 5. metatars. Til patienter med forfodssmerter, som

tilbydes forfodspelotter, bør man også tilbyde forfodsgænge. På denne måde vil de få den fulde gavn af en pelotte. Uden en forfodsgænge mener nogle ortopædkirurger, at pelotten er unyttig.

 

Det støttende indlæg

Støttende indlæg er indlæg, der støtter på et område af foden, som normalt ellers ikke udnyttes. På denne måde kan man være med til at fordele vægten af den samlede plantaflade på et lidt større areal. Samtidig undgår man, at områder ligesom hænger i ledbånd eller presses imellem knogler i disses ledflader.

Støttende indlæg til valgusfoden

Hos patienter, der ikke kan udføre de normale bevægeudslag i foden, bør man ikke ordinere indlæg, der søger at korrigere foden tilbage til normalstilling. Mange af disse patienter har imidlertid gener, fordi de overbelaster i mellemfoden (talonavikulær-kuneiform-leddene). Her bør man lave et indlæg, der støtter i svangen med et svagt løft, så denne del af foden ikke hænger og får overbelastningstryk og -træk fra de omgivende knogler og ledbånd.

  

Det støttende indlæg til varusfoden

Foruden selve korrektionen af varusstillingen kan man ofte få fremstillet et pedografaftryk. Et pedografaftryk er et aftryk med en farvegengivelse af patientens trædeflade. Arealet af planta pedis, der deltager i vægtoverføringen til underlaget på en varusfod er ofte mindre end normalt. Her bør man ved opbygningen af indlægget tilstræbe, at en større del af plantas areal deltager i vægtoverføringen. Det gøres ved at opbygge støttende flader i arealet på baggrund af pedografaftrykket eller en sål, fodterapeuter anvender til at lægge ned i skoen, og som patienten går rundt med et stykke tid (populært kaldet sladreindlæg eller grundsål). På denne måde får man et funktionelt indblik i belastningsfladerne i fodtøjet.

Det støttende indlæg ved forfodsplatfoden.

Her skal man fortsat benytte sig af det pæreformede indlæg. Derudover har man sommerfugleindlægget, som fodterapeuter bruger omkring selve capituli. Dette bløde indlæg kan være med til at kompensere for trædepudeme, som oftest er displacerede hen foran capituli.

 

Aflastende indlæg

Fascitis plantaris

Ved fascitis plantaris er det væsentligt at sørge for en aflastning, hvor fascia plantaris hæfter på calcaneus. Det gør den svarende til det, der på røntgen oftest kaldes en hælspore. Det er altså et lille stykke opadtil/fortil i forhold til det mest distale punkt på calcaneus. Ved aflastning af tilhæftningen kan man lægge indlæg ind under selve det mest distale punkt af calcaneus uden at påvirke tilhæftningen af fascia plantaris på calcaneus. Patienter kan udmærket gå på et indlæg, der når hen til og lige under calcaneus' mest distale punkt uden at gå længere frem, så det også ville støtte under selve tilhæftningen af fascia plantaris på calcaneus. Et sådant indlæg vil aflaste denne tilhæftning, og patienterne bliver smertefri. Indlæggets højde skal være mindst 1 cm.

Apophysitis calcanei

Apophysitis calcanei er en lidelse, der op. træder specielt hos 8-12-årige drenge. De får karakteristisk ondt i hælen, når de løbei eller spiller fodbold eller på anden måde er meget aktive. De kommer humpende ind hos lægen på tæeme og kan ikke rigtigt gå/træde ned på foden. Karakteristisk har de smerter langs bagkanten af calcaneus' forløb. Her gælder det om at aflaste den distale spids af calcaneus.

Her kan man udnytte, at fascia plantaris er stærk. Man skal starte løftet fra fascia plantaris og frem langs resten af planta og forfod. Dvs. at den bageste del af hælen ligesom skal svæve frit i luften. Sådanne indlæg er konstrueret Det er væsentligt, at de sko, de har på med disse indlæg, har en rimeligt stærk hæl- og sidekappe. Børn, der kommer humpende ind til bandagisten og får disse indlæg udleveret, løber umiddelbart ud og spiller fodbold bagefter.

 

Fodtøj

Nogle mennesker kan ikke passe almindelige, fabriksfremstillede sko (FF-sko). Årsagerne er forskellige.

I nogle tilfælde er det tilstrækkeligt at lave korrektioner på FF-sko, men i andre tilfælde er det så afvigende forandringer, at ingen FF-sko vil kunne anvendes.

Det vil i så tilfælde komme på tale at lave håndsyede sko.

Korrektive forandringer på FF-sko

FF-sko har den store fordel frem for håndsyede sko, at de er relativt billige, og de kan købes med skiftende mode. Det er et forhold, der er af større betydning end de fleste forestiller sig. Det er derfor væsentligt, at de korrektive forandringer, der laves på FF-sko, laves på så diskret en måde, at brugeren får den opfattelse, at det ikke ses af andre.

I det følgende vil nogle af de almindeligste korrektioner blive omtalt.

Udvendig sål

På sålen kan limes korrektiver forandrende sålelementer.

A. Forfodsgænge

Forfodsgængens formål er at hindre bevægelser i MP-leddet i afviklingsfasen af gangcyklus. Den er uundværlig i behandlingen af forfodssmerter, såfremt man Ønsker en høj succesgrad.

I tilfælde med forfodssmerter kan man tidvis supplere med indvendig forfodspelotte og herved opnå yderligere en lille gevinst. Stiv forfod med artrodese kræver lejlighedsvis forfodsgænge, medmindre desen er lavet med mindst 15 graders dorsalbøjning i MP-leddene.

B. Hæl-sålflække

Lateral eller medial hæl-sålflække på 6-8 mm benyttes. Den laterale er velegnet ved en varusfod. Den kan også bruges til personer, der får distorsioner af supinationstype i fodleddene, som dog ikke skønnes at være så løse, at det fordrer operation (såsom fx Ewans operation).

Den mediale hæl-sålflække kan bruges hos ganske enkelte, som har en fikseret fod i let supination. Endvidere hos enkelte, som efter laterale distorsioner med distale talofibulære kollisionssmerter, som kan lindres på denne måde.

C. Totalgænge.

Totalgængens formål er helt at overtage den bevægelse, der normalt foregår i talokruralleddet. Det kræver ret nøje beregning af krumningsakser og radiallængder, hvis talokruralbevægelsen helt skal kompenseres. Specielt gælder dette, hvis der er lavet en talokrural artrodese.

Overlæderet

Der kan i overlæderet laves tilretninger til stort set alle deformiteter. Da de fleste deformiteter, der fordrer forandringer i overlæderet, er udløst af tåforandringer, kan man ofte med større effekt sørge for, at patienten vejledes og behandles med aflastninger. Disse kan laves af bandagist eller fodterapeut, som er specialuddannede til netop dette.

Indvendige forandringer

Inde i skoen kan man bygge korrektioner og aflastninger. Skal dette ske i den forreste del af skoene, er det nødvendigt, at skoen først spaltes mellem overlader og sål. Så laves korrektioneme og aflastningerne i den indvendige skosål og skoen sys sammen igen. Det er en lidt tung procedure. Kan man derfor komme igennem med almindelige indlæg i stedet for, er det nemmest for patienten, som jo så også kan skifte indlægget til andre sko. I særlige tilfælde fungerer indlægget ikke, og så er det tidvis en bedre løsning for patienten at lave indvendige korrektioner i FF-sko.

Håndsyede sko

Nogle fødder har så specielle problemer, at det er nødvendigt at sy sko til de pågældende. Det kan dreje sig om patienter med en meget bred forfod. Hvis forfodens omkreds er større end længden på foden, er det som oftest yderst svært at finde egnede FF-sko til sådanne fødder, især blandt kvindefodtøj. Hvis fødderne på anden måde er så deformerede, at FF-sko ikke kan anvendes, kan man også anvende håndsyede sko. Det gælder ligeledes ved stor benlængdeforskel (mere end 2 em).

 

Patient information

Inden man begynder at tale håndsyede sko med sine patienter, bør man orientere om, at man kun kan få sådanne hver 18. måned. Det betyder, at man ikke er helt frit stillet med de skiftende moder. Man bør endvidere gøre patienten klart, at han/hun har et medansvar ved at gå i gang med et par håndsyede sko. Dette gælder specielt, hvis patienten har en bred forfod. Her kan det ofte være svært at forene patientens kosmetiske krav om en sko, der ligner de andre, med de rent faktiske muligheder.

Konsekvensen er, at mange patienter nægter at modtage de færdige sko. Dem hænger skomageren så på, og det tab kan godt løbe op i 6.000-8.000 kr. Nogle håndskomagere søger så et kompromis med en lidt mere spids, modepræget sko, som så til gengæld ikke altid helt opfylder kravet om en genefri sko.

Det kan måske synes lægen irrelevant, men man må her så huske, at sagen jo oftest starter hos egen læge, som orienterer om mulighederne for håndsyede sko.

Er en patient meget optaget af sit ydre, er det måske mere hensigtsmæssigt at finde andre løsninger på fodtøjsproblemet end håndsyede sko.

Den håndsyede sko består af et hylster, som er sål, overlader, sidelæder og hælkappe. Inde i skoen er ofte et indlæg, som kan tages ud og ændres, når behov herfor opstår.

Netop udformningen af disse indlæg kan variere fra gang til gang, ofte skal der kun lidt til for at indlægget af brugeren betragtes som ideelt eller uegnet. Denne betegnelse går så videre til skoene. I tilfælde af at patienten opfatter skoen som uegnet, bør man kontakte håndskomageren for at bede ham korrigere, hvad der findes hensigtsmæssigt, og i nogle tilfælde vil dette rette op på problemstillingen.